Aanmelden volwassenen » De Impactfactor

Aanmelding

Aanmeldformulier volwassenen

X/Twitter

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

BSN(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoon mobiel(Vereist)

Telefoonnummer thuis

Opleiding en huidig beroep

Opleiding

Beroep

Gegevens huisarts:

Huisarts(Vereist)

Naam huisarts

Adres huisarts(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoonnummer huisarts

Verwijzer(Vereist)

Huisarts / anders?

Gegevens verzekering:

Naam verzekeringsmaatschappij(Vereist)

Relatienummer(Vereist)

Beschrijf kort de belangrijkste klachten/problemen:(Vereist)

Mogelijke oorzaken van de klachten/problemen (evt. ingrijpende gebeurtenissen):(Vereist)

Heb je al eerder hulpverlening gehad? Zo ja, welke?(Vereist)

Wat hoop je met deze behandeling te bereiken?(Vereist)

Ondertekening

Toestemming

beknopte rapportage naar huisarts

Datum(Vereist)

Handtekening

Verwijsbrief uploaden

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 512 MB.

Je kunt de verwijsbrief ook per mail versturen naar info@deimpactfactor.nl

Verwijsbrief
Voor behandeling is een verwijsbrief van een (huis)arts noodzakelijk. Daarin moet duidelijk vermeld staan dat het gaat om behandeling in de basis-GGZ. Je kunt de verwijsbrief per email versturen of meenemen naar het eerste gesprek.